Сообщить о предполагаемом мошенничестве или злоупотреблении

мошенничество

Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) определяют мошенничество как преднамеренное представление, которое человек считает ложным или не верит в правдивость и делает это, зная, что такое представление может привести к какой-либо несанкционированной выгоде для него самого или какой-либо другой человек. Наиболее частый вид мошенничества возникает из-за ложного заявления или представления, которое является существенным для предоставления права или оплаты в рамках программы Medicare / Medicaid. Нарушителем может быть практикующий врач, поставщик медицинских услуг, работник подрядчика или бенефициар.

Примеры мошенничества включают, но не ограничиваются следующим:

• Выставление счетов за услуги или материалы, которые не были предоставлены
• Изменение претензий для получения более высоких платежей
• Требование, предложение или получение отката, взятки или скидки (пример: оплата за направление клиентов)
• Поставщик заполняет Сертификаты медицинской необходимости (CME) для пациентов, не известных поставщику
• Поставщики, заполняющие CME для врача
• Использование карты Medicare другого человека для получения медицинской помощи

Злоупотребление

CMS определяет злоупотребление как поведение или практику поставщиков, врачей или поставщиков услуг и оборудования, которые, хотя обычно и не считаются мошенническими, не соответствуют принятой здравой медицинской, деловой или налоговой практике. Практика может прямо или косвенно привести к ненужным затратам на программу, ненадлежащим платежам или оплате услуг, которые не соответствуют профессионально признанным стандартам обслуживания или которые с медицинской точки зрения не нужны.

Примеры злоупотреблений включают, но не ограничиваются следующим:

• Чрезмерная плата за услуги или материалы
• Заявки на услуги, которые не соответствуют критериям медицинской необходимости CMS
• Нарушение соглашений об участии или переуступке Medicare / Medicaid
• Неправильная практика выставления счетов или кодирования.

С точки зрения мирян, мошенничество и злоупотребления могут также включать

• "Призрачные пациенты"
• Регистрация умерших пациентов
• Биллинг за услуги не выполнен
• Двойной биллинг
• Преднамеренное неправильное выставление счетов
• Ненужные услуги
• Откаты
• Кодирование вверх
• Разукрупнение
• Фальсификация полномочий поставщика медицинских услуг
• Фальсификация платежеспособности поставщика
• Заключение договоров со связанными сторонами
• Стимулы, которые ограничивают услуги или направление
• Хищение и кража
• Выставление счетов участникам Medicaid за покрываемые BHO услуги

Сообщите о предполагаемом мошенничестве и злоупотреблении Medicaid нашему специалисту по соответствию

301 Valley Mall Way, Люкс 110
Mount Vernon, WA 98273

Телефон: 360.416.7013 x617 | 800.684.3555 x617
Факс: 360.416.7017
Эл.почта:  compliance_officer@nsbhaso.org

Анонимная горячая линия: 800.584.3578

Вы также можете анонимно сообщать о предполагаемом мошенничестве и злоупотреблении Medicaid через следующие контакты: