Denunciar suspeita de fraude ou abuso

Fraude

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) definem fraude como uma representação intencional que um indivíduo sabe ser falsa ou não acredita ser verdadeira e faz, sabendo que a representação pode resultar em algum benefício não autorizado a si próprio ou a algum outro pessoa. O tipo mais frequente de fraude surge de uma declaração falsa ou representação que é relevante para o direito ou pagamento sob o programa Medicare / Medicaid. O infrator pode ser um profissional, fornecedor médico, funcionário contratado ou beneficiário.

Exemplos de fraude incluem, mas não estão limitados ao seguinte:

  • Faturamento de serviços ou suprimentos que não foram fornecidos
  • Alterando reivindicações para obter pagamentos mais altos
  • Solicitar, oferecer ou receber propina, suborno ou desconto (exemplo: pagamento de indicação de clientes)
  • Provedor preenchendo Certificados de Necessidade Médica (CME) para pacientes desconhecidos pelo provedor
  • Fornecedores que completam CMEs para o médico
  • Usando o cartão Medicare de outra pessoa para obter assistência médica

Abuso

O CMS define abuso como comportamentos ou práticas de fornecedores, médicos ou fornecedores de serviços e equipamentos que, embora normalmente não sejam considerados fraudulentos, são inconsistentes com práticas médicas, comerciais ou fiscais sólidas e aceitas. As práticas podem, direta ou indiretamente, resultar em custos desnecessários ao programa, pagamento indevido ou pagamento de serviços que não atendam aos padrões de atendimento profissionalmente reconhecidos ou que sejam medicamente desnecessários.

Exemplos de abuso incluem, mas não estão limitados ao seguinte:

  • Cobrança excessiva de serviços ou suprimentos
  • Reclamações de serviços que não atendem aos critérios de necessidade médica do CMS
  • Violação dos acordos de participação ou cessão do Medicare / Medicaid
  • Práticas incorretas de cobrança ou codificação.

Em termos leigos, fraude e abuso também podem incluir

  • "Pacientes fantasmas"
  • Inscrever pacientes falecidos
  • Faturamento por serviços não executados
  • Faturamento duplo
  • Faturamento Indevido Intencional
  • Serviços desnecessários
  • Propinas
  • Até codificação
  • Desvinculação
  • Falsificação de credenciais de prestadores de cuidados de saúde
  • Falsificação da solvência financeira do provedor
  • Contratação de partes relacionadas
  • Incentivos que limitam serviços ou encaminhamento
  • Desfalque e roubo
  • Cobrança de Medicaid para serviços cobertos pelo BHO

Relate suspeita de fraude e abuso do Medicaid ao nosso diretor de conformidade

Caminho do Shopping 301 Valley, Suíte 110
Mount Vernon, WA 98273

Telefone: 360.416.7013 x617 | 800.684.3555 x617
fax: 360.416.7017
E-mail: compliance_officer@nsbhaso.org

Linha direta anônima: 800.584.3578


Você também pode denunciar anonimamente suspeitas de fraude e abuso do Medicaid por meio dos seguintes contatos:

Gabinete do Procurador Geral Controle de Fraude Medicaid

Telefone: 360.586.8888
Fax: 360.586.8877
E-mail: MFCUreferrals@atg.wa.gov

Linha direta de fraudes do EIG

Telefone: 800.447.8477

Site: Escritório do Inspetor Geral

Suspeita de fraude?

800.684.3555

Anonimamente denuncie suspeita de fraude, desperdício ou abuso ao Diretor de Conformidade da North Sound BH-ASO usando a Linha Direta de Conformidade.

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Insatisfeito com o serviço?

888.336.6164

ou visite o Site de Ombuds para obter assistência na apresentação de uma reclamação ou recorrer de uma recusa de serviço.

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