דווח על חשד להונאה או לרעה

הונאה

המרכזים לשירותי רפואה ומדיקה (CMS) מגדירים הונאה כמצג מכוון שאדם יודע שהוא שקרי או שאינו מאמין שהוא נכון ועושה, בידיעה שהייצוג יכול להביא לתועלת בלתי מורשית לעצמו או לאדם אחר אדם. סוג ההונאה השכיח ביותר נובע מהצהרה שגויה או מצג המהותיים לזכאות או לתשלום במסגרת תוכנית Medicare / Medicaid. המפר יכול להיות מתרגל, ספק רופא, עובד קבלן או נהנה.

דוגמאות להונאה כוללות אך אינן מוגבלות לדברים הבאים:

• חיוב עבור שירותים או חומרים מתכלים שלא סופקו
• שינוי תביעות לקבלת תשלומים גבוהים יותר
• שידול, הצעה או קבלת בעיטה, שוחד או הנחה (דוגמה: תשלום עבור הפניית לקוחות)
• ספק המשלים תעודות של צורך רפואי (CME) לחולים שלא ידועים לספק
• ספקים שמשלימים CMEs לרופא
• שימוש בכרטיס Medicare של אדם אחר לקבלת טיפול רפואי

התעללות

CMS מגדיר התעללות כהתנהגויות או נוהגים של ספקים, רופאים, או ספקי שירותים וציוד שלמרות שבדרך כלל לא נחשבים להונאה, אינם מתיישבים עם נהלים רפואיים, עסקיים או פיסקליים תקינים ומקובלים. התרגול עלול, במישרין או בעקיפין, לגרום לעלויות מיותרות לתוכנית, תשלום פסול או תשלום עבור שירותים שלא עומדים בסטנדרטים המקובלים של טיפול או שאינם מיותרים מבחינה רפואית.

דוגמאות להתעללות כוללות, אך אינן מוגבלות, לדברים הבאים:

• טעינה מוגזמת עבור שירותים או אספקה
• תביעות בגין שירותים שאינם עומדים בקריטריונים של הצורך הרפואי ב- CMS
• הפרת הסכמי ההשתתפות או ההקצאה של Medicare / Medicaid
• נוהלי חיוב או קידוד לא תקינים.

בתנאי שחר, הונאה והתעללות עשויים לכלול גם

• "חולי פנטום"
• רישום חולים שנפטרו
• חיוב עבור שירותים שלא בוצעו
• חיוב כפול
• חיוב לא תקין בכוונה
• שירותים לא נחוצים
• קיקבקים
• קידוד
• התנתקות
• זיוף אישורי ספק שירותי הבריאות
• זיוף הפירעון הכספי של הספק
• חוזה צד קשור
• תמריצים המגבילים שירותים או הפניה
• מעילה וגניבה
• חיובים מדויקים נרשמים לשירותים המכוסים על ידי BHO

דווח על חשד להונאה ומניצול לרעה של רפואה לממונה על הציות שלנו

דרך קניון עמק 301, סוויטה 110
הר Vernon, WA 98273

Phone: 360.416.7013 x617 | 800.684.3555 x617
פקס: 360.416.7017
Email: compliance_officer@nsbhaso.org

מוקד אנונימי: 800.584.3578

אתה יכול גם לדווח באופן אנונימי על חשד להונאת Medicaid ועל שימוש לרעה באמצעות אנשי הקשר הבאים: