Moduli e rapporti
Di seguito sono riportati i moduli e i report che devono essere compilati e inviati dai fornitori North Sound BH-ASO per soddisfare i requisiti del contratto.
Inventario del fornitore
Si prega di utilizzare il modello di seguito quando si comunica a North Sound qualsiasi cambiamento nelle riduzioni del servizio, interruzioni e / o modifiche nell'erogazione del servizio. Invia il foglio di lavoro completato a: deliverables@nsbhaso.org
Modello di inventario del fornitore di North Sound Region
Inventario attuale del provider in tutto lo stato
Team di risorse per la salute comportamentale intensiva (IBHRT)
Modulo di screening intensivo della salute comportamentale
Applicazione (elettronica) del programma di ricovero a lungo termine per bambini (CLIP)
Domanda di ricovero per bambini a lungo termine (CLIP) (scritta a mano)
Programma di assistenza per l'affitto della salute comportamentale della comunità (CBRA)
Linee guida CBRA (PDF)
Lettera d'interesse (Parola)
Modulo lettera di interesse (Parola)
Sito TRAP del Dipartimento del Commercio
credentialing
Modulo di richiesta credenziali, Agenzia
Modulo di richiesta credenziali, struttura/sito
Modulo di proprietà e divulgazione
Gestione della qualità
Piano di gestione della qualità
Revisione annuale della gestione della qualità
Crisi
Moduli del tribunale dello Stato di Washington
Scheda di copertura legale per piano di trattamento individuale CR / LR / AOT
Accordo fornitore meno restrittivo (Elettronico | Manuale)
Piano di sicurezza per la prevenzione delle crisi dei clienti
Raccomandazioni sulla crisi clinica (Elettronico | Manuale)
Avviso di crisi (Elettronico | Manuale)
Affidavit for Detention (Elettronico | Manuale)
Scheda di contatto DCR, pagina 1 (Elettronico | Manuale), Foglio di contatto DCR, Pagina 2 (Elettronico | Manuale)
Controllo di sicurezza per la spedizione
Scheda di contatto volontario per interventi di crisi (Elettronico | Manuale)
Attestazione di autorizzazione medica ED per modulo di spedizione
Modulo di segnalazione dei finanziamenti per la stabilizzazione delle crisi
Modello pilota di deviazione per la stabilizzazione della crisi
Modello di rapporto sullo stimolo della sovvenzione per il blocco della crisi mobile
Modulo di rapporto sulle strutture di detenzione non disponibili
Incidente critico
Modulo per la segnalazione di incidenti critici
Alloggio e recupero attraverso Peer Services (HARPS)
Registro dei partecipanti di HARPS SUD
Foglio di valutazione di autovalutazione fedeltà di PSH
Legge di Gioele
Tutti i moduli attuali e le istruzioni relative alla petizione sulla legge Joel sono disponibili all'indirizzo:
Moduli del tribunale dello Stato di Washington
Sovvenzione al blocco della salute mentale (MHBG)
Rapporto annuale sullo stato di avanzamento della FBG
Registro partecipanti peer bridger
Rapporto sul coinvolgimento del trattamento dei partecipanti di Peer Bridger
Rapporto sulla transizione alla prigione di Peer Pathfinder
Integrità del programma
Modulo di attestazione della formazione alla conformità
Modulo di attestazione di esclusione
Piano di integrità del programma
Programma di navigazione per il ripristino
Strumento di raccolta dati trimestrale
Registro delle transazioni di servizio
Rapporto trimestrale del programma Recovery Navigator
Sovvenzione blocco abuso di sostanze (SABG)
Modulo di report sulla gestione della capacità SABG
Modulo di segnalazione mensile di sensibilizzazione sugli oppiacei
Modulo di segnalazione per la promozione degli oppioidi (giovani)
Rapporto mensile dei servizi di supporto abitativo PPW
Rapporto annuale sullo stato di avanzamento della FBG
Modulo di rimborso del fondo SABG Flex (Al termine, inviare a fiscale@nsbhaso.org)
Certificazione per letto singolo
Trueblood
Modulo di segnalazione mensile Trueblood
Rapporto del fondo di diversione per reati di Trueblood
Gestione dell'utilizzo
Modulo di notifica di ammissione emergente
Autorizzazione preventiva ospedaliera psichiatrica
Servizio di stabilizzazione nei dati degli ospiti di una struttura di valutazione (Elettronico | Manuale)
Altro
Strumento di valutazione CLC per gli standard CLAS
Pianificazione del risarcimento
Modulo di segnalazione trimestrale del co-risponditore
Rapporto trimestrale sul peer pathfinder di DBHR
Strumento di pre-valutazione della delegazione
Rapporto trimestrale dello specialista dell'incarico
Tariffa per il servizio ambulatoriale
Modulo di rapporto sui servizi di transizione carceraria
Modello di segnalazione del programma di trattamento dei tribunali minorili
Elenco di controllo del programma residenziale NCCC
Piano di conformità BH-ASO di North Sound
Notifica di invio giornaliero dei dati supplementari
Lettera di certificazione mensile dei dati supplementari
Modello di rapporto per giovani/bambini di consulenza informata sul trauma