Segnala sospette frodi o abusi

Prevenzione

Il Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) definisce la frode come una rappresentazione intenzionale che un individuo sa essere falso o non ritiene essere vero e fa, sapendo che la rappresentazione potrebbe comportare un beneficio non autorizzato a se stesso o ad altri persona. Il tipo più frequente di frode deriva da una dichiarazione o dichiarazione falsa che è materiale per il diritto o il pagamento nell'ambito del programma Medicare / Medicaid. Il trasgressore può essere un professionista, un fornitore di medici, un impiegato dell'appaltatore o un beneficiario.

Esempi di frode includono, ma non sono limitati a quanto segue:

• Fatturazione per servizi o forniture che non sono stati forniti
• Modifica delle richieste per ottenere pagamenti più elevati
• Richiesta, offerta o ricezione di tangenti, bustarelle o sconti (esempio: pagamento per rinvio dei clienti)
• Provider che completa certificati di necessità medica (CME) per pazienti non noti al provider
• Fornitori che completano CME per il medico
• Utilizzo della tessera Medicare di un'altra persona per ottenere assistenza medica

Abuso

CMS definisce l'abuso come comportamenti o pratiche di fornitori, medici o fornitori di servizi e apparecchiature che, sebbene normalmente non siano considerati fraudolenti, sono incompatibili con le pratiche mediche, commerciali o fiscali accettate. Le pratiche possono, direttamente o indirettamente, comportare costi inutili per il programma, pagamenti impropri o pagamenti per servizi che non soddisfano gli standard di assistenza riconosciuti professionalmente o che non sono necessari dal punto di vista medico.

Esempi di abuso includono, ma non sono limitati a quanto segue:

• Carica eccessiva per servizi o forniture
• Reclami per servizi che non soddisfano i criteri di necessità medica del CMS
• Violazione degli accordi di partecipazione o assegnazione di Medicare / Medicaid
• Pratiche di fatturazione o codifica improprie.

In termini laici, anche le frodi e gli abusi possono includere

• "Phantom Patients"
• Iscrizione di pazienti deceduti
• Fatturazione per servizi non eseguiti
• Doppia fatturazione
• Fatturazione errata intenzionale
• Servizi non necessari
• tangenti
• Codifica
• unbundling
• Falsificazione delle credenziali del fornitore di assistenza sanitaria
• Falsificazione della solvibilità finanziaria del fornitore
• Contratto con parti correlate
• Incentivi che limitano i servizi o i riferimenti
• Appropriazione indebita e furto
• Fatturazione degli iscritti a Medicaid per i servizi coperti da BHO

Segnala sospette frodi e abusi di Medicaid al nostro responsabile della conformità

301 Valley Mall Way, Suite 110
Mount Vernon, WA 98273

Telefono: 360.416.7013 x617 | 800.684.3555 x617
Fax: 360.416.7017
E-mail: compliance_officer@nsbhaso.org

Hotline anonima: 800.584.3578

È inoltre possibile segnalare in forma anonima sospette frodi e abusi di Medicaid tramite i seguenti contatti: