Segnala sospette frodi o abusi

Frode

Il Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) definisce la frode come una rappresentazione intenzionale che un individuo sa essere falso o non ritiene essere vero e fa, sapendo che la rappresentazione potrebbe comportare un beneficio non autorizzato a se stesso o ad altri persona. Il tipo più frequente di frode deriva da una dichiarazione o dichiarazione falsa che è materiale per il diritto o il pagamento nell'ambito del programma Medicare / Medicaid. Il trasgressore può essere un professionista, un fornitore di medici, un impiegato dell'appaltatore o un beneficiario.

Esempi di frode includono, ma non sono limitati a quanto segue:

  • Fatturazione per servizi o forniture che non sono stati forniti
  • Modifica delle richieste per ottenere pagamenti più elevati
  • Richiesta, offerta o ricezione di tangenti, bustarelle o sconti (esempio: pagamento per rinvio dei clienti)
  • Provider che completa certificati di necessità medica (CME) per pazienti non noti al provider
  • Fornitori che completano CME per il medico
  • Utilizzo della tessera Medicare di un'altra persona per ottenere assistenza medica

Abuso

CMS definisce l'abuso come comportamenti o pratiche di fornitori, medici o fornitori di servizi e apparecchiature che, sebbene normalmente non siano considerati fraudolenti, sono incompatibili con le pratiche mediche, commerciali o fiscali accettate. Le pratiche possono, direttamente o indirettamente, comportare costi inutili per il programma, pagamenti impropri o pagamenti per servizi che non soddisfano gli standard di assistenza riconosciuti professionalmente o che non sono necessari dal punto di vista medico.

Esempi di abuso includono, ma non sono limitati a quanto segue:

  • Carica eccessiva per servizi o forniture
  • Reclami per servizi che non soddisfano i criteri di necessità medica del CMS
  • Violazione degli accordi di partecipazione o assegnazione di Medicare / Medicaid
  • Pratiche di fatturazione o codifica improprie.

In termini laici, anche le frodi e gli abusi possono includere

  • "Phantom Patients"
  • Iscrizione di pazienti deceduti
  • Fatturazione per servizi non eseguiti
  • Doppia fatturazione
  • Fatturazione errata intenzionale
  • Servizi non necessari
  • tangenti
  • Codifica
  • unbundling
  • Falsificazione delle credenziali del fornitore di assistenza sanitaria
  • Falsificazione della solvibilità finanziaria del fornitore
  • Contratto con parti correlate
  • Incentivi che limitano i servizi o i riferimenti
  • Appropriazione indebita e furto
  • Fatturazione degli iscritti a Medicaid per i servizi coperti da BHO

Segnala sospette frodi e abusi di Medicaid al nostro responsabile della conformità

301 Valley Mall Way, Suite 110
Mount Vernon, WA 98273

Telefono: 360.416.7013 x617 | 800.684.3555 x617
Fax: 360.416.7017
E-mail: compliance_officer@nsbhaso.org

Hotline anonima: 800.584.3578


È inoltre possibile segnalare in forma anonima sospette frodi e abusi di Medicaid tramite i seguenti contatti:

Ufficio del procuratore generale Controllo delle frodi Medicaid

Telefono : 360.586.8888
Fax: 360.586.8877
E-mail: MFCUreferrals@atg.wa.gov

Linea diretta nazionale sulle frodi OIG

Telefono : 800.447.8477

Sito web: Ufficio dell'Ispettore Generale

Frode sospetta?

800.684.3555

Segnala anonimamente sospetti di frode, spreco o abuso al responsabile della conformità BH-ASO di North Sound utilizzando la hotline per la conformità.

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Insoddisfatto del servizio?

888.336.6164

o visitare il Sito web Ombuds per assistenza nella presentazione di un reclamo o nel presentare ricorso per negazione del servizio.

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