प्रपत्र और रिपोर्ट

अनुबंध की आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए नॉर्थ साउंड बीएच-एएसओ प्रदाताओं द्वारा प्रपत्र और रिपोर्ट पूरी की जानी हैं।


प्रदाता सूची

सेवा कटौती, समाप्ति और / या सेवा वितरण में किसी भी परिवर्तन के उत्तर ध्वनि को सूचित करते समय कृपया नीचे दिए गए टेम्पलेट का उपयोग करें। पूर्ण स्प्रैडशीट को यहां भेजें: डिलिवरेबल्स @nsbhaso.org

उत्तर ध्वनि क्षेत्र प्रदाता इन्वेंटरी टेम्पलेट

वर्तमान राज्यव्यापी प्रदाता सूची

 


गहन व्यवहार स्वास्थ्य संसाधन टीम (आईबीएचआरटी)

गहन व्यवहार स्वास्थ्य जांच प्रपत्र

बच्चों का दीर्घकालिक रोगी कार्यक्रम (CLIP) आवेदन (इलेक्ट्रॉनिक) 

बच्चों का दीर्घकालिक रोगी कार्यक्रम (CLIP) आवेदन (हस्तलिखित)


सामुदायिक व्यवहार स्वास्थ्य किराया सहायता कार्यक्रम (सीबीआरए)

सीबीआरए दिशानिर्देश (पीडीएफ)

ब्याज के पत्र (शब्द)

लेटर ऑफ इंटरेस्ट फॉर्म (शब्द)

वाणिज्य विभाग ट्रैप साइट


credentialing

क्रेडेंशियल आवेदन पत्र, एजेंसी

क्रेडेंशियल आवेदन पत्र, सुविधा / साइट

स्वामित्व और प्रकटीकरण प्रपत्र


गुणवत्ता प्रबंधन

गुणवत्ता प्रबंधन योजना

गुणवत्ता प्रबंधन वार्षिक समीक्षा


संकट

वाशिंगटन स्टेट कोर्ट फॉर्म

सीआर / एलआर / एओटी रसीद और स्वीकृति की एजेंसी / केयर समन्वयक असाइनमेंट से प्राप्त

सीआर / एलआर / एओटी व्यक्तिगत उपचार योजना कानूनी कवर शीट

कम प्रतिबंधक प्रदाता अनुबंध (इलेक्ट्रोनिक | हाथ-संबंधी)

ग्राहक संकट निवारण सुरक्षा योजना

नैदानिक ​​संकट की सिफारिशें (इलेक्ट्रोनिक | हाथ-संबंधी)

संकट चेतावनी (इलेक्ट्रोनिक | हाथ-संबंधी)

निरोध के लिए शपथ पत्र (इलेक्ट्रोनिक | हाथ-संबंधी)

DCR संपर्क पत्रक, पृष्ठ 1 (इलेक्ट्रोनिक | हाथ-संबंधी), डीसीआर संपर्क शीट, पेज 2 (इलेक्ट्रोनिक | हाथ-संबंधी)

डिस्पैच के लिए आउटरीच सुरक्षा स्क्रीनिंग

संकट हस्तक्षेप स्वैच्छिक संपर्क पत्रक (इलेक्ट्रोनिक | हाथ-संबंधी)

डिस्पैच फॉर्म के लिए ईडी मेडिकल क्लीयरेंस अटेंशन 

संकट स्थिरीकरण फंडिंग रिपोर्टिंग फॉर्म

संकट स्थिरीकरण डायवर्सन पायलट टेम्पलेट

मोबाइल संकट ब्लॉक अनुदान प्रोत्साहन रिपोर्ट टेम्पलेट

अनुपलब्ध विवरण सुविधाएं रिपोर्ट प्रपत्र


महत्वपूर्ण घटना

गंभीर हादसा रिपोर्टिंग फॉर्म


पीयर सर्विसेज (HARPS) के माध्यम से आवास और रिकवरी

HARPS प्रतिभागी लॉग

HARPS SUD प्रतिभागी लॉग

HARPS त्रैमासिक रिपोर्ट

हरपस वीकली रिपोर्ट

PSH फिडेलिटी सेल्फ-असेसमेंट स्कोर शीट


जोएल का नियम

सभी मौजूदा रूपों और जोएल लॉ याचिका के निर्देशों पर पाया जा सकता है:
वाशिंगटन स्टेट कोर्ट फॉर्म


मानसिक स्वास्थ्य ब्लॉक अनुदान (MHBG)

एफबीजी वार्षिक प्रगति रिपोर्ट

एमएचबीजी व्यय रिपोर्ट

पीयर ब्रिजर प्रतिभागी लॉग

पीयर ब्रिजर प्रतिभागी उपचार सगाई रिपोर्ट

पीयर पाथफाइंडर जेल संक्रमण रिपोर्ट


कार्यक्रम की अखंडता

अनुपालन प्रशिक्षण सत्यापन फॉर्म

अपवर्जन अटेंडेंस फॉर्म

कार्यक्रम की अखंडता योजना


रिकवरी नेविगेटर प्रोग्राम

त्रैमासिक डेटा संग्रह उपकरण

सेवा लेनदेन लॉग

पुनर्प्राप्ति नेविगेटर कार्यक्रम त्रैमासिक रिपोर्ट


मादक द्रव्यों के सेवन ब्लॉक अनुदान (SABG)

SABG क्षमता प्रबंधन रिपोर्ट प्रपत्र

ओपियोइड आउटरीच मासिक रिपोर्टिंग फॉर्म

ओपियोइड आउटरीच (यूथ) रिपोर्टिंग फॉर्म

पीपीडब्ल्यू हाउसिंग सपोर्ट सर्विसेज मासिक रिपोर्ट

एफबीजी वार्षिक प्रगति रिपोर्ट

एसएबीजी फ्लेक्स फंड रिम्बर्समेंट फॉर्म (जब पूरा भेजें राजकोषीय @nsbhaso.org)


सिंगल बेड सर्टिफिकेशन

पूर्वी राज्य अस्पताल

पश्चिमी राज्य अस्पताल


सच्चा खून

Trueblood मासिक रिपोर्टिंग फ़ॉर्म

ट्रूब्लड मिस्डीमेनर डायवर्सन फंड रिपोर्ट


उपयोग प्रबंधन

इमर्जेंट एडमिशन नोटिफिकेशन फॉर्म

मनोरोगी असंगत पूर्व प्राधिकरण

एक स्थाई सुविधा अतिथि डेटा में स्थिरीकरण सेवा (इलेक्ट्रोनिक | हाथ-संबंधी)


अन्य

 

CLAS मानक CLC आकलन उपकरण

मुआवजा अनुसूची

DBHR क्वार्टरली पीयर पाथफाइंडर रिपोर्ट

प्रतिनिधि पूर्व मूल्यांकन उपकरण

ई एंड टी कॉम्प्लेक्स डिस्चार्जर रिपोर्ट

सगाई विशेषज्ञ त्रैमासिक रिपोर्ट

सेवा आउट पेशेंट दरों के लिए शुल्क

जेल संक्रमण सेवा रिपोर्ट प्रपत्र

किशोर न्यायालय उपचार कार्यक्रम रिपोर्टिंग टेम्प्लेट

एनसीसीसी आवासीय कार्यक्रम चेकलिस्ट

उत्तर साउंड BH-ASO अनुपालन योजना

उत्तर साउंड BH-ASO चालान

सेवाओं की अनुसूची

पूरक डेटा दैनिक सबमिशन अधिसूचना

पूरक डेटा मासिक प्रमाणन पत्र

ट्रॉमा इंफॉर्मेड काउंसलिंग यूथ/चिल्ड्रेन रिपोर्ट टेम्प्लेट

 

 

धोखाधड़ी का शक?

800.684.3555

अनाम हॉटलाइन का उपयोग करके नॉर्थ साउंड BH-ASO कंप्लायंस ऑफिसर के साथ धोखाधड़ी, बर्बादी या दुर्व्यवहार की गुमनाम रिपोर्ट करें।

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सेवा से असंतुष्ट?

888.336.6164

या यात्रा ओम्बुड्स वेबसाइट शिकायत दर्ज करने या सेवा से वंचित करने में सहायता के लिए।

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