Informar sospechas de fraude o abuso

Fraude

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) definen el fraude como una representación intencional que un individuo sabe que es falsa o que no cree que sea verdadera y que hace, sabiendo que la representación podría generar algún beneficio no autorizado para sí mismo o para otro persona. El tipo de fraude más frecuente surge de una declaración o representación falsa que es material para el derecho o el pago bajo el programa Medicare / Medicaid. El infractor puede ser un profesional, un proveedor médico, un empleado contratista o un beneficiario.

Los ejemplos de fraude incluyen, entre otros, los siguientes:

• Facturación por servicios o suministros que no se proporcionaron
• Alteración de reclamos para obtener pagos más altos
• Solicitar, ofrecer o recibir un soborno, un soborno o un reembolso (por ejemplo, pagar por la derivación de clientes)
• Proveedor que completa los Certificados de Necesidad Médica (CME) para pacientes no conocidos por el proveedor
• Proveedores que completan CMEs para el médico
• Usar la tarjeta de Medicare de otra persona para obtener atención médica

Abuso

CMS define el abuso como comportamientos o prácticas de proveedores, médicos o proveedores de servicios y equipos que, aunque normalmente no se consideran fraudulentos, son inconsistentes con las prácticas médicas, comerciales o fiscales aceptadas. Las prácticas pueden, directa o indirectamente, resultar en costos innecesarios para el programa, pagos indebidos o pagos por servicios que no cumplen con los estándares de atención profesionalmente reconocidos o que son médicamente innecesarios.

Los ejemplos de abuso incluyen, entre otros, los siguientes:

• Cobro excesivo por servicios o suministros
• Reclamaciones por servicios que no cumplen con los criterios de necesidad médica de CMS
• Incumplimiento de los acuerdos de participación o asignación de Medicare / Medicaid
• Prácticas de facturación o codificación inadecuadas.

En términos generales, el fraude y el abuso también pueden incluir

• "Pacientes fantasmas"
• Inscripción de pacientes fallecidos
• Facturación por servicios no realizados
• Doble facturación
• Facturación intencional inadecuada
• Servicios innecesarios
• Sobornos
• Codificación
• Desagregación
• Falsificación de credenciales de proveedores de atención médica
• Falsificación de la solvencia financiera del proveedor.
• Contratación de partes relacionadas
• Incentivos que limitan los servicios o referencias
• Malversación y robo
• Facturar a los afiliados a Medicaid por servicios cubiertos por BHO

Reporte sospechas de fraude y abuso de Medicaid a nuestro oficial de cumplimiento

301 Valley Mall Way, Suite 110
Mount Vernon, WA 98273

Teléfono: 360.416.7013 x617 | 800.684.3555 x617
Fax: 360.416.7017
Correo Electrónico: compliance_officer@nsbhaso.org

Línea directa anónima: 800.584.3578

También puede denunciar de forma anónima la sospecha de fraude y abuso de Medicaid a través de los siguientes contactos: