Informar sospechas de fraude o abuso

Fraude

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) definen el fraude como una representación intencional que un individuo sabe que es falsa o que no cree que sea verdadera y que hace, sabiendo que la representación podría generar algún beneficio no autorizado para sí mismo o para otro persona. El tipo de fraude más frecuente surge de una declaración o representación falsa que es material para el derecho o el pago bajo el programa Medicare / Medicaid. El infractor puede ser un profesional, un proveedor médico, un empleado contratista o un beneficiario.

Los ejemplos de fraude incluyen, entre otros, los siguientes:

  • Facturación por servicios o suministros que no se proporcionaron
  • Alteración de reclamos para obtener pagos más altos
  • Solicitar, ofrecer o recibir un soborno, un soborno o un reembolso (por ejemplo, pagar por la derivación de clientes)
  • Proveedor que completa los Certificados de Necesidad Médica (CME) para pacientes no conocidos por el proveedor
  • Proveedores que completan CMEs para el médico
  • Usar la tarjeta de Medicare de otra persona para obtener atención médica

Abuso

CMS define el abuso como comportamientos o prácticas de proveedores, médicos o proveedores de servicios y equipos que, aunque normalmente no se consideran fraudulentos, son inconsistentes con las prácticas médicas, comerciales o fiscales aceptadas. Las prácticas pueden, directa o indirectamente, resultar en costos innecesarios para el programa, pagos indebidos o pagos por servicios que no cumplen con los estándares de atención profesionalmente reconocidos o que son médicamente innecesarios.

Los ejemplos de abuso incluyen, entre otros, los siguientes:

  • Cobro excesivo por servicios o suministros
  • Reclamaciones por servicios que no cumplen con los criterios de necesidad médica de CMS
  • Incumplimiento de los acuerdos de participación o asignación de Medicare / Medicaid
  • Prácticas de facturación o codificación inadecuadas.

En términos generales, el fraude y el abuso también pueden incluir

  • "Pacientes fantasmas"
  • Inscripción de pacientes fallecidos
  • Facturación por servicios no realizados
  • Doble facturación
  • Facturación intencional inadecuada
  • Servicios innecesarios
  • Sobornos
  • Codificación
  • Desagregación
  • Falsificación de credenciales de proveedores de atención médica
  • Falsificación de la solvencia financiera del proveedor.
  • Contratación de partes relacionadas
  • Incentivos que limitan los servicios o referencias
  • Malversación y robo
  • Facturar a los afiliados a Medicaid por servicios cubiertos por BHO

Reporte sospechas de fraude y abuso de Medicaid a nuestro oficial de cumplimiento

301 Valley Mall Way, Suite 110
Mount Vernon, WA 98273

Teléfono: 360.416.7013 x617 | 800.684.3555 x617
Numero de Fax: 360.416.7017
E - mail: compliance_officer@nsbhaso.org

Línea directa anónima: 800.584.3578


También puede denunciar de forma anónima la sospecha de fraude y abuso de Medicaid a través de los siguientes contactos:

Oficina del Fiscal General Control de fraudes contra Medicaid

Teléfono: 360.586.8888
Fax: 360.586.8877
Correo electrónico: MFCUreferrals@atg.wa.gov

Línea directa nacional de fraude de la OIG

Teléfono: 800.447.8477

Sitio web: Oficina del Inspector General

¿Sospechoso de fraude?

800.684.3555

Informe anónimo de sospecha de fraude, desperdicio o abuso al Oficial de Cumplimiento de North Sound BH-ASO utilizando la Línea Directa de Cumplimiento.

Más información

¿Insatisfecho con el servicio?

888.336.6164

o visite el Sitio web de los defensores para obtener ayuda para presentar una queja o apelar una denegación de servicio.

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