Informar sospechas de fraude o abuso
Fraude
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) definen el fraude como una representación intencional que un individuo sabe que es falsa o que no cree que sea verdadera y que hace, sabiendo que la representación podría generar algún beneficio no autorizado para sí mismo o para otro persona. El tipo de fraude más frecuente surge de una declaración o representación falsa que es material para el derecho o el pago bajo el programa Medicare / Medicaid. El infractor puede ser un profesional, un proveedor médico, un empleado contratista o un beneficiario.
Los ejemplos de fraude incluyen, entre otros, los siguientes:
- Facturación por servicios o suministros que no se proporcionaron
- Alteración de reclamos para obtener pagos más altos
- Solicitar, ofrecer o recibir un soborno, un soborno o un reembolso (por ejemplo, pagar por la derivación de clientes)
- Proveedor que completa los Certificados de Necesidad Médica (CME) para pacientes no conocidos por el proveedor
- Proveedores que completan CMEs para el médico
- Usar la tarjeta de Medicare de otra persona para obtener atención médica
Abuso
CMS define el abuso como comportamientos o prácticas de proveedores, médicos o proveedores de servicios y equipos que, aunque normalmente no se consideran fraudulentos, son inconsistentes con las prácticas médicas, comerciales o fiscales aceptadas. Las prácticas pueden, directa o indirectamente, resultar en costos innecesarios para el programa, pagos indebidos o pagos por servicios que no cumplen con los estándares de atención profesionalmente reconocidos o que son médicamente innecesarios.
Los ejemplos de abuso incluyen, entre otros, los siguientes:
- Cobro excesivo por servicios o suministros
- Reclamaciones por servicios que no cumplen con los criterios de necesidad médica de CMS
- Incumplimiento de los acuerdos de participación o asignación de Medicare / Medicaid
- Prácticas de facturación o codificación inadecuadas.
En términos generales, el fraude y el abuso también pueden incluir
- "Pacientes fantasmas"
- Inscripción de pacientes fallecidos
- Facturación por servicios no realizados
- Doble facturación
- Facturación intencional inadecuada
- Servicios innecesarios
- Sobornos
- Codificación
- Desagregación
- Falsificación de credenciales de proveedores de atención médica
- Falsificación de la solvencia financiera del proveedor.
- Contratación de partes relacionadas
- Incentivos que limitan los servicios o referencias
- Malversación y robo
- Facturar a los afiliados a Medicaid por servicios cubiertos por BHO
Reporte sospechas de fraude y abuso de Medicaid a nuestro oficial de cumplimiento
301 Valley Mall Way, Suite 110
Mount Vernon, WA 98273
Teléfono: 360.416.7013 x617 | 800.684.3555 x617
Fax: 360.416.7017
Correo electrónico: compliance_officer@nsbhaso.org
Línea directa anónima: 800.584.3578
También puede denunciar de forma anónima la sospecha de fraude y abuso de Medicaid a través de los siguientes contactos:
Oficina del Fiscal General Control de fraudes contra Medicaid Teléfono: 360.586.8888 |
Línea directa nacional de fraude de la OIG Teléfono: 800.447.8477 Pagina Web: Oficina del Inspector General |