Formularios e informes

A continuación se encuentran los formularios e informes que deben completar y enviar los proveedores de North Sound BH-ASO para cumplir con los requisitos del contrato.


Inventario de proveedores

Utilice la plantilla a continuación cuando notifique a North Sound sobre cualquier cambio en las reducciones, terminaciones y / o cambios en la prestación del servicio. Envíe la hoja de cálculo completa a: entregables@nsbhaso.org

Plantilla de inventario de proveedores de la región de North Sound

Inventario actual de proveedores en todo el estado

 


Programa de internación a largo plazo para niños (CLIP)

Formulario de solicitud de CLIP (PDF | Word)

Solicitud de consulta de caso


Acreditación

Formulario de solicitud de credencialización

Propiedad y formulario de divulgación


Gestión de la Calidad

Plan de gestión de calidad

Revisión anual de la gestión de la calidad


Crisis

Formularios de la corte del estado de Washington

Acuse de recibo de la agencia / coordinador de atención Asignación de recibo y aceptación de CR / LR / AOT

Plan de tratamiento individual CR / LR / AOT Hoja de portada legal

Acuerdo de proveedor menos restrictivo (Electronic | Manual)

Plan de seguridad para la prevención de crisis del cliente

Recomendaciones de crisis clínica (Electronic | Manual)

Alerta de crisis (Electronic | Manual)

Declaración jurada de detención (Electronic | Manual)

Hoja de contactos de DCR, página 1 (Electronic | Manual), Hoja de contacto DCR, página 2 (Electronic | Manual)

Detección de seguridad de alcance para despacho

Hoja de contacto voluntario de intervención en crisis (Electronic | Manual)

Formulario de certificación de autorización médica de ED para envío 

Formulario de informe de financiación de estabilización de crisis (Condado de Whatcom)


Incidente crítico

Formulario de informe de incidentes críticos


Vivienda y recuperación a través de servicios de pares (HARPS)

Registro de participantes de HARPS

Registro de participantes de HARPS SUD

Registro de subsidio de comercio de HARPS

Informe trimestral de HARPS

Informe semanal de HARPS

PSH Fidelity Self-Assessment Score Sheet


Ley de joel

Todos los formularios actuales y las instrucciones de la Petición de Ley Joel se pueden encontrar en:
Formularios de la corte del estado de Washington


Subvención de Bloqueo de Salud Mental (MHBG)

Formulario de informe de progreso de MHBG

Informe de progreso anual de FBG

Informe de gastos de MHBG


Integridad del programa

Formulario de certificación de capacitación de cumplimiento

Formulario de certificación de exclusión


Subvención de Abuso de Sustancias (SABG)

Formulario de informe de gestión de capacidad SABG

Formulario de informes mensuales de divulgación de opioides

Formulario de informe de difusión de opioides (jóvenes)

Informe mensual de servicios de apoyo de vivienda de PPW

Informe anual de progreso de SABG

Informe de progreso anual de FBG

Formulario de reembolso de SABG Flex Fund (Cuando se complete, envíe a fiscal@nsbhaso.org)


Certificación de cama individual

Hospital del estado del este

Hospital del estado occidental


Sangre verdadera

Formulario de informe mensual de Trueblood


Gestión de la utilización

Formulario de notificación de admisión emergente

Autorización previa de hospitalización psiquiátrica

Servicio de estabilización en una instalación de triaje Datos del huésped (Electronic | Manual)


Otro

 

Herramienta de evaluación CLC de estándares CLAS

Calendario de Compensación

Informe trimestral de Peer Pathfinder de DBHR

Herramienta de preevaluación de delegación

Informe de descarga compleja de E&T

Informe trimestral del especialista en compromiso

Plantilla de informe del programa de tratamiento del tribunal de menores

Lista de verificación del programa residencial NCCC

Plan de cumplimiento BH-ASO de North Sound

Factura de North Sound BH-ASO

Registro de participantes de Bridger

Horario de Servicios

 

 

¿Sospechoso de fraude?

800.684.3555

Informe anónimo de sospecha de fraude, desperdicio o abuso al Oficial de Cumplimiento de North Sound BH-ASO utilizando la Línea Directa de Cumplimiento.

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¿Insatisfecho con el servicio?

888.336.6164

o visite el Sitio web de los defensores para obtener ayuda para presentar una queja o apelar una denegación de servicio.

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